事隔4個多月，國家運輸安全調查委員會昨日公布278頁「0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」事實資料報告，點出台鐵工地管理共6大缺失，包括原本工地曾24小時派員看守且有行動無線電，事發前半個月因廠商聲稱鋼模完成就撤掉，導致事發時無人通報台鐵。同時，事發當日工地主任李義祥早就知道貨車電瓶沒電，依然開車前往工地，釀成太魯閣號發生49死、213傷重大事故。
工程車怪手 吊帶脫離墜坡
資料指出，李義祥當天與1名移工開著大貨車前往工地卸載廢輪胎，完事後李駕駛大貨車於施工便道轉彎處欲左轉駛向斜坡下方，此時貨車熄火，李要求移工把怪手開到便道處讓大貨車接電。不料連接大貨車和怪手、可承重3公噸的吊帶脫離，大貨車沿施工便道滑動翻滾墜落邊坡，距和仁隧道南口252.1公尺。
生死7秒鐘 司機員反應不及
1分鐘後，事故車頭以時速126公里駛出和仁隧道南口，列車行車影像紀錄器顯示移工於東正線軌道旁向列車揮手示警；司機員雖已緊急煞車並發出長鳴笛聲，但因出隧道後恰逢彎道、光線突然變亮，司機員僅有7秒鐘反應時間，9點28分34秒太魯閣號仍撞到軌道上大貨車，列車衝進隧道內130公尺後才停止。
報告中以8頁篇幅單獨列出「工地安全」，指出門禁及時間管制闕如、施工人員缺乏訓練及現場管制，操作重型機具的工地主任李義祥和外籍移工無合法證照、現場施工申請及通報有問題、重型機具管制不足、圍籬或現場防護設施不足、緊急通報處置不足等6項工地安全缺失。
取消24小時看守 無人通報
運安會鐵道專業小組召集人李綱並表示，調查發現，台鐵事故邊坡工程2016年時，台鐵花蓮工務段曾派員24小時駐守，並配有行動無線電，直到2021年3月15日，卻把24小時看守瞭望撤離，因東新營造說他已經完成綱模拆除，台鐵工務處3月10日申請取消看守，台鐵3月15日同意。
報告也提及，罹難的47名乘客有30人買站票，遠高於座票的13人。4人無法確認是站票或座票。另罹難者車廂分布以車頭的第8車與 7、8車間加總27人最多。
這是否意味著傾斜式列車必須檢討站票政策？運安會主委楊宏智表示，高鐵也有站票，從台鐵太魯閣號事故發現，站票造成罹難比例很高，是不是需要檢視站票政策，有待詳細分析，會從很多面向來探討。
運安會昨日公布調查報告第1章「事實資料」，後續還將有分析、調查發現及改善建議等章節，預計明年4月完成全部調查報告草案。
（中國時報／簡立欣）