國家運輸安全調查委員會昨日公布厚達366頁的台鐵太魯閣號最終調查報告，其中「分析」的環節提出5個異常事件，導致這場「台灣史上最嚴重的鐵路意外」，台鐵、交通部、施工包商和監理單位等都脫不了關係，「結論」部分並指出此次事故站票罹難人數是坐票的7倍，至於「改善建議」則點名台鐵、交通部、鐵道局、內政部營建署及公共工程委員會等5大政府單位諸項缺失。
太魯閣號事故造成49死、213傷，運安會去年8月已公布調查報告的第一部分「事實資料報告」，昨日則公布包括後續「分析」、「結論」、「改善建議」等3部分。運安會主委楊宏智特地帶領媒體默哀1分鐘。
最終調查報告在「分析」的部分，運安會鐵道調查組組長林沛達分別指出，「為何會有載著廢輪胎的大貨車在停工期間進入工地」、「為何大貨車卸載輪胎後於施工便道轉彎處熄火，無法重新啟動」、「為何大貨車於施工便道滑落邊坡後滾落至東正線軌道」、「列車為何會在速度123公里時撞擊大貨車後出軌」、「列車為何會在速度117公里撞及清水隧道北口左側牆壁」等5個異常事件，台鐵、交通部、施工包商與監理單位等脫不了關係。
至於「結論」的部分，運安會指出，站票罹難是坐票的7倍，顯示台鐵應該重新檢討太魯閣號與普悠瑪號等傾斜式列車每班次限量120張站票的政策。值得注意的是，本次事故站在車廂間的站票罹難者高達10人，占了站票罹難者確認位置者的7成，占所有罹難者的2成，顯示車廂間站票罹難者比例偏高。
而羅列16項「改善建議」，點名台鐵、交通部、鐵道局、內政部營建署及公共工程委員會等5大政府單位，包括台鐵應加強工程發包投標、工期追加方式、限制站票區域等；交通部應明確區分鐵道的監理、工程及營運等單位；鐵道局應加強鐵道監理；內政部營建署應介接並增加勾稽功能主動示警，以利業主、專案管理及監造廠商審核工地主任資格；公共工程委員會應要防止廠商「借牌」陋習。
（中國時報／簡立欣）