據陸媒「第一財經」估算，2019年大陸醫療保險因詐騙損失約為953.03億元（人民幣，下同），由於缺乏統一監管的法規及機構，詐保造成的損失可能高於全球平均水準的4.57%。為此，9日的國務院常委會通過大陸首部醫保監管的行政法規──《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》。
中國社會保障學會近日公布的《中國醫療保障發展報告2020 》顯示，國際上的相關研究顯示，全球因欺詐和錯誤造成的醫療保險基金損失占醫療保險基金支出的比例平均為6.19%，若將欺詐和錯誤造成的損失分別計算，因欺詐導致的醫療保險基金損失占醫保基金支出的比例達4.57%。
追回保金成效有限
以此為標準，按照2019年，大陸全國醫保總支出20854億元計算，2019年全大陸醫療保險基金因欺詐而導致的損失高達953.03億元；並且，由於監管手段、制度建設等方面的原因，大陸醫療保障欺詐的實際損失率更高，造成的醫療保險基金的損失規模也更大。
事實上，大陸國家醫保局開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理以來，2019年全年只追回詐保金115.56億元，與近千億的實際詐保金額相比，成效有限。
10月，陸媒披露北京市第二中級法院的判例統計，2019年8月至2020年8月，該院審理詐騙醫保基金案件35件，被告人47人，犯罪金額達4600多萬元，人均涉案金額近100萬元。
組織性犯罪難追捕
而據北京二中院發布的典型案例，自2011年至2017年，某社區衛生站法人代表張某、藥房負責人王某、會計孫某、護士李某共謀，採用偽造藥品入庫登記、虛假輸入藥品數量、虛假掛號等方式騙取醫保基金共計3000餘萬元，詐領金額巨大。
詐領醫保還形成組織犯罪的特點。北京二中院刑二庭庭長譚勁松指出，詐領醫保涉及藥廠、醫院、醫生、患者、贓款折現多個環節，各環節之間及內部相互勾結，共同騙取醫保基金；從案發情況看，僅有3%的案件（1件）是自首，11%的案件（4件）是主管部門發現，而86%的案件（30件）是同案人員舉報、交代而得到查處，「一查一串」的現象明顯。
醫療詐保多為「組織性犯罪」，而醫保監管體系卻是各行其是。據北京清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏表示，長期以來，大陸反醫療保險欺詐的立法層次較低，目前懲治醫療保險欺詐行為的依據主要是各層級的政策性文件，具體的監管程式和處罰標準主要依賴於地方政策性文件；由於這些地方性文件立法層次低，缺乏足夠的威懾力和約束力，對醫療保險欺詐行為的打擊力度有限。
保險資金買股 鬆綁上限至45%
大陸保險業一年動用的資金相當於一年的財政收入。為擴充投資來源，大陸國務院常委會9日決定，放寬保險資金投資「權益類資產」（股票、指數型，股票型基金等）的上限，最高可至公司總資產的45%，以「鼓勵保險資金參與基礎設施和新型城鎮化等重大工程建設，更好發揮支持實體經濟作用」。
據大陸官方資料，2019年底保險業資金運用餘額為18.53兆元（人民幣，下同）；截至10月末，險資年內投資運用餘額增至20.8兆元，較年初增長12.51%。而大陸去年財政收入不過19.04兆元。
保險業資金不但金額與財政收入相當，投資效益更是正向：前10個月，險資實現投資收益8656.93億元，平均收益率達4.32%。而險資配置的各類資產中，權益類資產實現的投資收益率遙遙領先，前10個月，險資對證券投資基金的投資收益率為9.05%，位列險資各大類資產投資收益率之首；股票投資收益率為8.74%，位列第二，這兩類投資合計實現收益2374億元。
為籌集資金擴大投資，銀保監會已逐步放寬險資投資限制：7月，取消權益投資上限為30%的天花板；10月，取消股票等領域投資管理能力的備案管理；近日，取消保險資金開展財務性股權投資的限制。
（記者／宋秉忠）